Piège 1 : « Attentes idéalistes »
Au début, la difficulté de l'ablation de la vésicule biliaire semble minime. Les vésicules biliaires de type mésentérique et de type libre sont encore plus faciles à retirer que les appendices, et ces cas plus simples sont généralement traités par voie laparoscopique. Restent à la chirurgie ouverte les cas de cholécystite chronique, de cholécystite suppurée ou gangréneuse et de cholécystite atrophique périlleuse, souvent qualifiée de piège mortel.
Faire face à la vésicule biliaire avec ces attentes idéalistes peut, sans le savoir, vous conduire dans un piège mental que vous avez vous-même créé.
Piège 2 : Vésicule biliaire intrahépatique
Il peut être prématuré de se réjouir d'avoir rencontré une petite vésicule biliaire s'il s'avère qu'il s'agit d'une vésicule biliaire intrahépatique. Avant de commencer l'ablation, appuyez sur les côtés de la vésicule biliaire avec deux doigts. Si elle s'enfonce dans le foie, félicitations : vous avez une vésicule biliaire intrahépatique.
Surpris et pris au dépourvu, n'est-ce pas ?!
Piège 3 : Infundibulum de la vésicule biliaire
De l'extérieur, l'infundibulum peut ressembler à un entonnoir qui se rétrécit progressivement. Peut-être en raison de notre habitude de dessiner la vésicule biliaire sous cette forme, nous en venons à croire qu'il s'agit réellement d'un entonnoir.
En réalité, il est souvent bombé vers le foie. Que vous pratiquiez une dissection antérograde ou rétrograde, lorsque vous atteignez l'infundibulum en pensant être proche du succès, vous constaterez peut-être que sa direction pointe vers le foie !
À ce stade, vous réalisez que le lit de la vésicule biliaire est un défi de taille, l'infundibulum étant la partie la plus difficile. Cependant, si vous ouvrez d'abord le péritoine au-dessus et en dessous de l'infundibulum, utilisez une grande pince courbée pour le séparer du lit de la vésicule biliaire et passez un lacet dans le tunnel, en le soulevant doucement, vous découvrirez que ce renflement est en fait un tremplin parfait !
Piège 4 : Électrocautérisation pour l'hémostase
Lors de la séparation du lit de la vésicule biliaire, des saignements dus à la pénétration de vaisseaux sanguins sont fréquents. Pour remédier rapidement à ce problème, une électrocautérisation agressive peut être utilisée. Bien qu'elle soit généralement efficace, elle peut parfois provoquer des saignements plus graves. Regardez attentivement : l'électrocautérisation peut pénétrer le lit de la vésicule biliaire et pénétrer dans le foie !
Piège 5 : Épaisseur variable
En cas de cholécystite purulente sévère, la paroi de la vésicule biliaire est très épaisse, ce qui laisse supposer que toutes les parties sont d'épaisseur égale. Cependant, lors de la dissection, vous pourriez accidentellement couper la paroi. N'oubliez pas que les parois antérieure et postérieure de la vésicule biliaire ont des structures différentes, dont l'épaisseur et la résistance varient.
Piège 6 : « Perdu et ne pouvant pas revenir »
Après avoir coupé la paroi de la vésicule biliaire, vous souhaiterez peut-être revenir rapidement à la couche normale. Même si le bord de la brèche est visible, le soulever avec précaution peut révéler que la paroi de la vésicule biliaire, auparavant solide, se déchire maintenant comme une peau de tofu, devenant de plus en plus floue. Pendant que vous luttez contre cela, insérez votre doigt dans l'infundibulum pour trouver la bonne direction peut révéler la base pointant vers le hile hépatique. Un lacet attaché à l'infundibulum peut alors devenir une bouée de sauvetage !
Piège 7 : « Si proche et pourtant si loin »
Pour les vésicules biliaires dont les triangles kystiques ne sont pas clairs, une dissection rétrograde est souvent envisagée. Après avoir suivi minutieusement l'infundibulum jusqu'au hile hépatique, vous découvrirez peut-être que votre objectif est terriblement proche, mais frustrant hors de portée !
Piège 8 : Ganglion sentinelle
Le ganglion sentinelle dans le triangle kystique permet d'identifier le canal et l'artère cystiques. Cependant, en cas d'inflammation sévère, le ganglion sentinelle hypertrophié peut être problématique. Son retrait est acceptable, mais si la curiosité vous pousse à l'ouvrir, la découverte d'un calcul à l'intérieur peut être assez surprenante !
Piège mortel : la cholécystite atrophique !
Une vésicule biliaire de la taille d'une noix peut sembler inoffensive, mais avez-vous déjà pensé qu'elle n'a peut-être pas toujours été aussi petite ? Si le lit de la vésicule biliaire, le foie, le hile hépatique, le canal cystique, le canal cholédoque, l'artère cystique et l'artère hépatique droite étaient tous rétrécis dans un espace de la taille d'une noix sans espace, seriez-vous toujours capable de vous en occuper en une seule fois ?
Le piège ultime : la cholécystostomie !
Étant donné sa réputation redoutable, il peut sembler prudent d'éviter la cholécystectomie si vous n'êtes pas assez habile. Cependant, une cholécystite sévère, pouvant entraîner une nécrose et une perforation, nécessite une intervention. Une solution intermédiaire est la cholécystostomie. Mais attention : si l'inflammation a fermé le canal cystique, la vésicule biliaire continue à sécréter du mucus. La déconnecter des voies biliaires laisse la vésicule biliaire isolée. Si l'insertion d'un tube est facile, expliquer pourquoi il ne peut pas être retiré est une autre histoire. La cholécystostomie doit donc être une solution de dernier recours, uniquement lorsque l'état du patient ne laisse pas d'autre choix.
Chirurgie d'ablation de la vésicule biliaire : comment choisir
- Chirurgie ouverte ou laparoscopie ? Pour les chirurgiens laparoscopiques hautement qualifiés, la plupart des ablations de la vésicule biliaire peuvent être réalisées par laparoscopie. Cependant, dans les cas d'infections récurrentes des voies biliaires, de cholécystite aiguë, de cholécystite atrophique, d'antécédents de chirurgie abdominale supérieure, de cholangite suppurée, de troubles hémorragiques, d'ictère obstructif, etc., la chirurgie ouverte est préférable.
- Incision oblique sous-costale ou incision du grand droit de l'abdomen ? Les avantages d'une incision oblique comprennent une tension plus faible, des cicatrices plus petites, une meilleure exposition du hile hépatique et une adhérence postopératoire moindre. Les inconvénients sont des lésions importantes des nerfs et des vaisseaux sanguins de la paroi abdominale, un risque d'infection plus élevé et la nécessité d'instruments spécialisés. En pratique, l'incision oblique est principalement utilisée pour la cholécystectomie mini-invasive à petite incision et les cas nécessitant une résection du lobe hépatique.
- Ablation antérograde ou rétrograde ? La méthode standard est l'ablation antérograde, qui consiste à libérer d'abord le triangle kystique, puis à ligaturer le canal cystique et l'artère, en commençant essentiellement par la partie la plus dure. L'ablation rétrograde commence par les parties les plus faciles, en espérant qu'un chemin se dégagera au fur et à mesure de la progression de l'opération. Cependant, comme l'artère cystique n'est pas traitée au départ, les saignements sont plus fréquents et la libération du lit de la vésicule biliaire devient difficile. Les calculs de la vésicule biliaire peuvent également être poussés dans le canal cholédoque, créant de nouvelles complications. En raison du saignement et de la traction, les relations anatomiques dans le triangle kystique peuvent changer, ce qui rend la procédure encore plus difficile. Une fois la vésicule biliaire partiellement libérée, il n'y a pas de retour en arrière possible. Mais commencer par le triangle kystique n'est pas toujours facile, en particulier en cas d'infundibulum élargi et d'atteinte du hile hépatique. Alternativement, on peut commencer par le milieu, par le bord supérieur de la vésicule biliaire, si le triangle kystique est difficile à libérer. Dans les cas difficiles, la libération du canal cholédoque et de l’artère hépatique peut être envisageable.
- Ligaturer ou couper immédiatement ? Après avoir libéré le triangle cystique, il est tentant de ligaturer et de couper immédiatement le canal cystique et l'artère. Cependant, les variations anatomiques sont courantes ; l'artère cystique présumée pourrait être une artère hépatique droite aberrante, ou le canal cystique pourrait être relié à un canal hépatique accessoire. Par conséquent, l'artère cystique doit être tracée vers la vésicule biliaire pour confirmer qu'elle pénètre uniquement dans la vésicule biliaire avant de la ligaturer et de la couper. Après avoir ligaturé le canal cystique, ne le coupez pas immédiatement ; attendez que le lit de la vésicule biliaire soit entièrement libéré, puis coupez-le en dernier. Cela peut sembler un effort supplémentaire, mais comme le drapeau dans un trou de golf marquant la cible, cela fournit un objectif et une direction clairs. Sans cible claire, le voyage est le plus long.