Causes
(1) Blessure causée par une perforation
Français Les causes incluent : ① L'incision de ponction dans la paroi abdominale est trop petite et une force excessive est utilisée pour vaincre la résistance cutanée pendant la ponction ; ② Endommager les organes élargis ou affaissés en ponctionnant de la manière « correcte » ; ③ Les patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale, de péritonite primaire ou secondaire, des antécédents de péritonite tuberculeuse ou des antécédents de traumatisme abdominal peuvent avoir des adhérences étendues à l'intérieur de l'abdomen. La faible mobilité des organes creux adhérents les rend sensibles aux blessures ; ④ Distension gastro-intestinale sévère. Lors de l'administration d'oxygène avec un masque ou si la sonde endotrachéale est mal placée dans l'œsophage, l'estomac extrêmement distendu peut atteindre le nombril, provoquant des blessures.
(2) Ponction conique malgré de réelles difficultés d'insufflation
En utilisant la méthode de fermeture de l'aiguille de Veress pour établir un pneumopéritoine, il est impossible de détecter de véritables difficultés d'insufflation existantes. La poursuite de la première ponction pour insufflation conique conduit finalement à des lésions des organes intra-abdominaux.
(3) Utilisation impropre des instruments chirurgicaux
Français Comme une traction excessive avec une pince provoquant une déchirure du foie, des parois gastriques ou duodénales ou du mésentère ; une électrification accidentelle de l'outil d'électrocautérisation pendant l'opération, une confusion entre les instruments chirurgicaux électrifiés et non électrifiés ou une mauvaise coordination pendant l'opération provoquant un contact accidentel de l'outil d'électrocautérisation avec les organes voisins, entraînant des lésions thermiques des intestins. Wherry a constaté que 65,52 % des lésions intestinales se produisaient lors de l'insertion initiale des instruments dans l'abdomen, principalement en raison de blessures causées par des aiguilles d'insufflation et des ponctions coniques ; 27,58 % se produisaient pendant le processus de dissection ; 6,89 % étaient causées par l'électrocoagulation et l'électrosection.
(4) Risques inhérents aux instruments chirurgicaux
Lors de la séparation des tissus avec des faisceaux laser, des blessures secondaires sont facilement provoquées et sont désormais abandonnées. Les couteaux électriques monopolaires à haute fréquence peuvent également provoquer des lésions des organes intra-abdominaux en raison d'une défaillance de l'isolation, d'un couplage capacitif, d'un couplage direct et de « l'effet de recherche de peau » dans les cavités corporelles fermées. Le couteau à ultrasons spécifique à la laparoscopie récemment introduit est un outil de coupe sûr et efficace, sans aérosolisation, ce qui le rend très pratique à utiliser.
(5) Incapacité à comprendre les indications et le moment de la conversion à la chirurgie ouverte
Par rapport à la chirurgie ouverte, certaines limites inhérentes à la chirurgie laparoscopique deviennent souvent très apparentes avec la complexité croissante de l'intervention et le manque d'expérience. À ce stade, la conversion décisive et opportune à la chirurgie ouverte est souvent le moyen le plus crucial de garantir la sécurité et la qualité de l'intervention. Les chirurgiens qui ont connu de graves complications chirurgicales en ont souvent conscience : la décision de passer à la chirurgie ouverte dans certaines situations est devenue un tournant décisif dans la détermination du succès ou de l'échec de l'intervention.
Caractéristiques et gestion
Les lésions des organes internes au cours des procédures laparoscopiques, en fonction de l'organe spécifique impliqué et du moment du diagnostic, nécessitent diverses approches thérapeutiques.
(1) Lésions aux organes solides
En cas de blessure par l'aiguille d'insufflation, en raison de la faible étendue des dommages, il n'y a souvent pas de saignement grave ni de signes de choc hémorragique, et un traitement spécial n'est généralement pas nécessaire. En cas de blessure par la ponction conique et non découverte rapidement pendant l'intervention, les patients peuvent présenter un choc hémorragique postopératoire. Après le diagnostic, une exploration abdominale pour hémostase doit être effectuée simultanément avec des mesures antichocs. Les lésions musculaires diaphragmatiques surviennent souvent chez les enfants ou en raison d'une mauvaise utilisation des crochets électriques. Les patients peuvent ressentir un essoufflement et des difficultés respiratoires après l'opération, avec des radiographies thoraciques montrant des signes de pneumothorax. Si le pneumothorax est minime, il peut être traité par aspiration à l'aiguille ; si les résultats ne sont pas satisfaisants, un drainage thoracique fermé peut être nécessaire. Les lésions diaphragmatiques découvertes pendant l'intervention, avec de petites perforations, peuvent conclure l'opération avec une surveillance postopératoire étroite. Les perforations plus importantes nécessitent une réparation abdominale laparoscopique ou ouverte.
(2) Lésions des organes creux
Pour les lésions identifiées au cours de l'intervention, des chirurgiens compétents peuvent procéder à des réparations laparoscopiques ; dans le cas contraire, une approche ouverte peut être nécessaire pour la réparation correspondante. Les perforations d'organes creux non détectées au cours des procédures laparoscopiques peuvent se présenter cliniquement sous deux types postopératoires :
① En ignorant les perforations existantes des organes creux pendant l'intervention, des symptômes postopératoires précoces et des signes de péritonite typique peuvent survenir. Cependant, les cas cliniques de diagnostic tardif sont encore fréquents. La raison la plus courante d'un mauvais diagnostic est l'attribution des plaintes postopératoires du patient à une « mauvaise tolérance ».
② Nécrose, décollement et perforation retardée des tissus des organes creux induits par l'électricité ou le laser. L'évolution naturelle de telles lésions implique une brève période de récupération stable (3 à 5 jours) après l'opération, au cours de laquelle les patients peuvent souvent reprendre leurs activités et leur alimentation. Par la suite, on observe une apparition soudaine de manifestations secondaires typiques de péritonite. Le diagnostic basé sur les présentations cliniques n'est pas difficile.
Les lésions des organes creux diagnostiquées après l'opération nécessitent des réparations spécifiques en fonction des caractéristiques de l'organe endommagé. Les lésions de l'estomac ou du jéjunum peuvent être réparées en une seule étape, tandis que les lésions du côlon peuvent nécessiter une réparation en une seule étape ou une stomie en fonction du temps écoulé entre la blessure et le diagnostic, de la gravité de l'infection abdominale et de l'état général du patient. Une irrigation complète de la cavité abdominale, un drainage abdominal approprié, l'utilisation combinée d'antibiotiques, la correction du choc, la correction des déséquilibres électrolytiques et la correction des déséquilibres acido-basiques sont tous nécessaires. Il convient de mentionner les lésions duodénales lors des procédures laparoscopiques.
Les lésions duodénales au cours des procédures laparoscopiques se caractérisent par des symptômes discrets et un taux de mortalité élevé. Si la fuite biliaire persiste après le rinçage du champ chirurgical, il ne faut pas conclure facilement à une rupture de la vésicule biliaire. Les patients postopératoires qui ressentent des douleurs abdominales, des frissons, une forte fièvre et un écoulement de substances biliaires de différentes couleurs par les drains abdominaux, éventuellement accompagné de liquide intestinal ou de pus, présentent des signes typiques de lésion duodénale.
La corrosion cutanée autour du drain abdominal, la mesure de l'amylase dans le liquide de drainage et l'observation de la couleur du liquide de drainage abdominal après administration orale de bleu de méthylène ont une valeur diagnostique. Les lésions duodénales découvertes en peropératoire ou au début de la période postopératoire au cours d'interventions laparoscopiques doivent être immédiatement réparées par voie laparoscopique ou par voie ouverte. Ces lésions présentent généralement de petites plaies et peuvent être guéries par une réparation en une seule étape. Les fistules duodénales retardées après des interventions laparoscopiques, avec présence de drainage abdominal, peuvent ne pas présenter de péritonite diffuse évidente ni de symptômes systémiques. Avec des mesures de traitement complètes telles que le contrôle des infections et le soutien nutritionnel parentéral tout en maintenant des conditions de drainage abdominal sans obstruction, la guérison est possible.
Prévention
(1) Préparation préopératoire
Avant l'opération, la palpation et la percussion de la région du foie et de la rate peuvent déterminer la hauteur du bord inférieur. Chez les patients dont le foie et la rate sont plus bas, la position de la première ponction doit être abaissée en conséquence. Videz la vessie avant l'opération, placez une sonde gastrique pour l'aspiration peropératoire du contenu gastrique et duodénal, réduisant ainsi le risque de lésion de l'estomac, du duodénum et de la vessie. Des cas de cholécystectomie laparoscopique (CL) ont été signalés dans lesquels une sonde gastrique a été placée avant l'opération, mais le contenu gastrique n'a pas été aspiré. Après la première ponction, l'extrémité de la sonde gastrique s'est avérée avoir pénétré dans l'abdomen par la perforation gastrique. Évitez de consommer des aliments produisant des gaz tels que le lait et les haricots avant l'opération afin de réduire les ballonnements intestinaux. Administrez un lavement le matin pour évacuer les matières fécales et les gaz du côlon, ce qui contribue à exposer le champ chirurgical et à réduire le risque de lésion du côlon.
(2) Jugement des adhérences intra-abdominales en préopératoire et en peropératoire
Les patients ayant des antécédents de douleurs abdominales récurrentes à long terme, de péritonite primaire ou secondaire, de péritonite tuberculeuse et de chirurgie abdominale supérieure, en particulier ceux atteints de fibrose hépatique due à la schistosomiase ou ayant des antécédents d'ablation percutanée de calculs biliaires, présentent souvent des degrés variables d'adhérences denses dans l'abdomen. En préopératoire, l'échographie peut évaluer indirectement la présence d'adhérences entre la paroi abdominale antérieure et les viscères et, dans certains cas, la nature des adhérences peut être déterminée.
Lors de la mise en place d'un pneumopéritoine, les patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale supérieure doivent se tenir à au moins 5,0 cm de l'incision initiale pour la première ponction. Si les muscles abdominaux sont détendus et que la technique est appropriée, mais que l'insufflation reste difficile, cela indique des adhérences étendues dans l'abdomen, classées comme une véritable difficulté d'insufflation, et la chirurgie laparoscopique doit être interrompue. Parfois, malgré les adhérences intra-abdominales, l'insufflation peut se dérouler sans problème après ajustement de la position de l'aiguille d'insufflation, indiquant que les adhérences ne sont pas graves. Cependant, le chirurgien doit comprendre la direction et la profondeur de l'aiguille d'insufflation.
(3) Éviter les perforations violentes
L'incision cutanée pour chaque trou de ponction doit être légèrement plus grande que le diamètre extérieur du cône de ponction. Pendant la ponction, soulevez les deux côtés de la paroi abdominale, faites pivoter le poignet de la main droite et avancez doucement le cône sans utiliser de force. Lorsque la gaine de ponction pénètre dans l'abdomen, il y a souvent une sensation de percée à deux reprises. Après avoir obtenu la deuxième sensation de percée, rétractez d'abord le noyau du cône de ponction, puis poussez la gaine de ponction dans l'abdomen de 3 à 5 cm. Parfois, même lorsque la gaine a atteint une profondeur considérable, il n'y a pas de sensation claire de deux percées. Dans de tels cas, un tube d'insufflation peut être connecté pour essayer l'insufflation afin de déterminer si la ponction est correcte. Ne percez pas aveuglément profondément dans l'abdomen juste pour trouver les deux sensations de percée. Le terme « gaine conique sûre » ne garantit pas nécessairement la sécurité. Si une sensation de « loge » est ressentie pendant la ponction, une attention particulière doit être accordée aux blessures secondaires potentielles.
(4) Maîtriser les compétences de base de la chirurgie laparoscopique
L'intervention sous vision directe dans un champ chirurgical dégagé, la coordination œil-main-pied et la manipulation habile des instruments chirurgicaux sont des conditions préalables fondamentales pour prévenir les lésions organiques. Au cours de la chirurgie laparoscopique, une attention particulière doit être accordée à la présence éventuelle de lésions de la paroi supérieure du duodénum et du côlon transverse.
(5) Comprendre les indications et le moment de la chirurgie de conversion
Lorsque des adhérences sévères sont découvertes, que les relations anatomiques ne sont pas claires ou qu'il existe un saignement intra-abdominal incontrôlable peropératoire, une chirurgie de conversion doit être réalisée rapidement.
(6) Comprendre les performances de l'instrument et maîtriser son utilisation correcte
L'effet de cicatrisation cutanée du courant électrique à haute fréquence peut endommager les tissus dans les zones éloignées. Par conséquent, lors de la coupe d'adhérences et d'autres tissus, maintenez une certaine tension entre le tissu coupé et le tissu protégé et coupez près du tissu coupé pendant l'électrocautérisation. Les couteaux laser sont coûteux, complexes à utiliser et sujets aux blessures secondaires, ils ne sont donc pas adaptés à l'utilisation. Dans les unités présentant les conditions nécessaires, des couteaux électriques bipolaires, des couteaux à argon ou des couteaux à ultrasons peuvent être utilisés.
(7) Inspection minutieuse de la cavité abdominale avant l'achèvement
À la fin de la chirurgie laparoscopique, une attention particulière doit être accordée à la vérification de la présence de bile suspecte, de liquide intestinal ou de fuites fécales dans la zone opératoire correspondante. Pour les petites taches gris-blanches de tissu de la paroi gastro-intestinale qui ne sont pas perforées, des sutures de la couche myométriale doivent être réalisées pour éviter une perforation retardée des organes creux. En cas de suspicion de lésions des organes creux, du bleu de méthylène peut être injecté par une sonde nasogastrique pour observation, et un tube de drainage abdominal doit être placé avant la fin de l'opération pour observation postopératoire.
(8) Considérations à la fin de l'intervention chirurgicale
À la fin de l'opération, retirez les instruments des ports opératoires sous vision directe, puis retirez le laparoscope en dernier. Ouvrez l'orifice d'aération de la gaine du laparoscope pour libérer le gaz accumulé dans la cavité abdominale, mais évitez de comprimer la paroi abdominale avec force, car cela augmenterait le risque de formation d'une hernie incisionnelle. Après avoir retiré la dernière gaine du laparoscope, soulevez les deux côtés de la paroi abdominale et effectuez un mouvement de secousse pour faciliter la descente éventuelle des organes viscéraux (tels que les intestins) qui auraient pu pénétrer dans l'incision, réduisant ainsi le risque de formation d'une hernie incisionnelle.